OnderzoeksCentrum
Inleiding
Sinds begin dit 2007 heeft Defensie een eigen OnderzoeksCentrum in de organisatie van de Militaire Geestelijke Gezondheids Zorg (OC MGGZ). Dit centrum is een deel van de algemene MGGZ waarbinnen er drie elementiare taken zijn: geestelijke gezondheidszorg voor actieve militairen, zorg tijdens uitzending en veteranenzorg. Het OC MGGZ houdt zich op dit moment bezig met onderzoek naar uitzendingsgerelateerde stoornissen/problemen.
In 2001 werd vanuit Defensie op de Afdeling Militair Psychiatrie reeds wetenschappelijk onderzoek verricht op het project ‘Neurobiologie van PTSS’. Dit heeft geleid heeft tot een output van ruim 40 publicaties en bijdragen aan hoofdstukken in boeken, wetenschappelijke bijdragen op (inter)nationale bijeenkomsten, 17 stageverslagen van stagieres, en een drietal academische promoties. In 2003 was het Eric Vermetten met het proefschrift ‘Neurobiological Studies in the Aftermath of Traumatic Stress’. In 2006 promoveerde Elbert Geuze op het proefschrift ‘The War Within’, en in 2007 verscheen het proefschrift van Carien de Kloet ‘Afterwards’. Alle drie de proefschriften en studies kenmerken zich door een neurobiologische invalshoek mbt posttraumatische stress en lieten zien hoe en dat de posttraumatische stress stoornis (PTSS) een stoornis is met discrete neurobiologische parameters. In 2006 hield dit project op.
Taakstelling OC MGGZ
Er zijn nog geen prevalentiecijfers voor de Nederlandse deelnemers aan SFIR en PRT’s en TFU’s. In de internationale literatuur varieert de bandbreedte van klachten van 3-19%. Uitzendingsgerelateerde klachten vormen een bedreiging voor het maatschappelijk draagvlak van operaties en de inzetbaarheid van troepen. De inzetbaarheid en weerstand van militairen kan worden verminderd, het moreel ondermijnd, en de kwaliteit van het cognitief functioneren (incl. de kwaliteit van beslissingen) wordt gereduceerd. Er is groeiend beself en bewijs dat de directe en indirecte schade ten gevolge van uitzendingsgerelateerde klachten groot is; er is derhalve behoefte aan kennisvergaring op dit gebied.
De taakstelling van het OC is om door middel van goed geprogrammeerd fundamenteel en toegepast onderzoek, in samenwerking met civiele instellingen, maximaal bij te dragen aan het oplossen van de vele vraagstukken aangaande stoornissen die gerelateerd zijn aan het functioneren als militair, waarbij specifiek aandacht wordt gegeven aan uitzendingsgerelateerde stoornissen’. Het OC MGGZ richt zich derhalve op kennisvermeerdering op het gebied van uitzendingsgerelateerde klachten van militairen en veteranen en het uitdragen/publiceren van resultaten van onderzoek en/of bijdragen aan het verwerken van de resultaten in praktijktoepassingen. Het OC zal zich laten adviseren door een (in te richten) Programma-Adviesraad, samengesteld uit deskundigen vanuit civiele wetenschappelijke instellingen (met name universiteiten) en militaire deskundigen. Naar aanleiding van vraagstellingen uit de praktijk en voorstellen van onderzoekers adviseert de raad de DMG/HDP over uit te voeren onderzoeksprogramma’s. Het OC dient met ondersteuning van academische (UMCU) en civiele instellingen (Centrum ’45) uit te groeien tot een wetenschappelijk onderzoeksinstituut.
Nadruk op preventie
Het OC-MGGZ zal nieuwe thema’s in het onderzoek naar uitzendingsgerelateerde klachten op te zetten en te ontwikkelen. Om de kans op het ontstaan van PTSS ververminderen is er behoefte aan kennis op de volgende gebieden:
1. begrijpen van het ontstaan van PTSD en het kunnen voorspellen ervan;
2. het vergroten van de weerbaarheid voorafgaand aan uitzending door training;
3. het minimaliseren van de effecten van ‘combat stress’ tijdens uitzending;
4. inzicht in genetische determinanten voor stress bestendigheid.
Om behandeling na de missie efficiënter en effectiever te maken is kennis nodig over:
5. farmacologische behandelingen;
6. innovatieve (psycho)therapeutische behandelingen;
7. de interactie tussen farmacologische middelen en innovatieve therapieën.
8. inzicht in tijd/fase aspect van exposure en optreden van klachten, en duurzaamheid van interventies ter protectie
Binnen dit focus van het OC zijn drie onderzoeksaccenten aan te brengen: primaire preventie, om voorafgaande aan uitzending factoren de vinden die kwetsbaarheid laten zien, maar zich ook lenen voor versterking; secundaire preventie, om na uitzending te zien of en waar signalen zichtbaar zijn als er nog geen klachten zijn, en tertiaire preventie, als er toch klachten zijn om deze adequaat en effectief aan te pakken en te voorkomen dat ze chronisch worden. Er zal in dit schema met name onderzoek gedaan worden naar biologische en psychologische mechanismen die ten grondslag liggen aan het ontstaan en beloop van PTSS. Er zal dan ook aandacht zijn voor de ontwikkeling van PTSS: van gedeeltelijk naar volledig, van volledig naar remissie en genezing. Tevens delen deze onderzoeksthemas een gemeenschappelijke interesse naar de dynamiek van PTSS. Daarbij is enerzijds aandacht voor de rol van individuele verschillen in ontwikkeling (dienst, blootstelling, leeftijd, geslacht, persoonlijkheid) en anderzijds voor de rol van externe modulatoren in ontwikkeling van PTSS (stress, behandeling). Ook is er een focus op dynamiek in de tijd. Naast deze aandacht voor dynamiek is er aandacht voor reactiviteit, zoals een veranderde responsiviteit op prikkels (bv stress, pijn). In het OC-MGGZ vind zowel cross-sectioneel als experimenteel en longitudinaal onderzoek plaats. Daarnaast zullen ook behandel-effect studies uitgevoerd worden, bv EMDR en het effect van deeltijdbehandeling in groepen. Dergelijk onderzoek kan namelijk inzichtelijk maken in hoeverre de ‘beschadigingen’ die zijn opgetreden na uitzending, omkeerbaar zijn. Een andere onderzoekslijn betreft prospectief onderzoek, ofwel prospectie in stressgerelateerd militair onderzoek (PRISMO), slaap bij PTSS en persoonlijkheid bij PTSS.
Er zijn samenwerkingsverbanden met CMH/Lichamelijke onbegrepen chronische klachten, LOCK, TNO/Optimale Nazorg, NLDA/Militiare Ethiek, en contacten met buitenlandse partners (o.a. Walter Reed Army Medical Center). Het OC neemt ook deel aan enkele NATO-Human Factors in Medicine (HFM) deelwerkgroepen. Er is plaats voor stagieres van verschillende afstudeerrichtingen: psychologie, neurowetenschappen, en geneeskunde. Ook AMA’s kunnen er in het kader van oriëntatie op onderzoek een periode participeren in lopend onderzoek; AMV’ers kunnen worden ingezet bij verzamelen van bloed in kader van projecten als die worden uitgevoerd op kazernes (bv PRISMO).
‘Frontline’ Research
De functie van het centrale zenuwstelsel (CZS) bij PTSS vormt een heel breed thema wat op verscheidene manieren benaderd kan worden. Zo is er aandacht voor de neuroendocrinologie en neuroimmunologie van PTSS met en zonder comorbide depressie. Het 24 uurs ritme van cathecolaminen bij veteranen met PTSS is een sterk onderbelicht gebied waar nog veel kennis valt te behalen. In het “slaap en PTSS” project worden deze 24 uurs ritmes nader onderzocht bij veteranen met en zonder PTSS. Tevens zal er in de toekomst ook onderzoek naar de functie van verschillende hersengebieden bij PTSS worden verricht door middel van neuroimaging onderzoek. Gebieden die van belang zijn bij het ontwikkelen en ontstaan van PTSS zijn de prefrontale cortex, amygdala en de hippocampus. Bestaand onderzoek heeft al verschillende aanwijzingen gegeven voor een veranderde functie van deze gebieden. Echter er bestaat nog altijd veel onkunde over hoe deze veranderde functie van deze gebieden bij PTSS ontstaat. Ook over het verloop tijdens het ziekte proces en na behandeling is nog weinig bekend. Nieuwe hersengebieden die tot op heden weinig aandacht krijgen moeten ook nader onderzocht worden. Tevens is er recent een onderzoek gestart naar de slaap en slaapregualtie bij militairen en veteranen met PTSS. Met behulp van polysomnografie en endocrinologie worden een aantal experimentele studies uitgevoerd, en tevens wordt een veelbelovende farmacologische behandelvorm getoetst (prazosine) in de behandeling van nachtmerries bij PTSS.
Psychologische mechanismen van PTSS
Bij het wel of niet ontwikkelen van een PTSS spelen de psychologische kenmerken van het individu een belangrijke rol. Zowel het vermogen de eigen emoties te reguleren, de mate van controle die op impulsen wordt uitgeoefend, als de neiging om op een bepaalde manier met problemen om te gaan (coping) kunnen in positieve danwel negatieve zin bijdragen aan het risico op PTSS en andere stoornissen. De manier waarop iemands persoonlijkheid bijdraagt aan het ontstaan en beloop van PTSS is echter complex. De meest gangbare persoonlijkheidsmodellen zijn te grofmazig om een specifieke relatie met PTSS te identificeren. Desondanks zijn persoonlijkheidsfactoren een belangrijke voorspeller voor het wel of niet optreden van PTSS en er zijn inmiddels een behoorlijk aantal kenmerken geïdentificeerd die de weerbaarheid en het aanpassingsvermogen zouden kunnen vergroten. Bevindingen uit studies naar ‘resilience’ of weerbaarheidsfactoren moeten worden getoetst op hun bruikbaarheid binnen een militaire populatie.
Daarnaast is de huidige stand van zaken met betrekking tot onderzoek naar de relatie tussen biologische en psychologische determinanten voor PTSS dat dit veld nog nauwelijks tot volwas is gekomen. Ook de neurobiologische correlaten van persoonlijkheid zijn nog weinig onderzocht. Neuroimaging technieken (MRI) zijn bij uitstek geschikt om biologische correlaten te vinden voor psychologische mechanismen die een belangrijke rol spelen bij PTSS (geheugen, executieve functies, persoonlijkheids factoren). Neuroimaging gecombineerd met persoonlijkheidsvariabelen is een vernieuwing op wetenschappelijk gebied. Op dit moment zijn er twee lopende onderzoeken die zich begeven op dit vlak: een onderzoek richt zich op persoonlijkheids aspecten van PTSS. Tevens wordt hier een relatie met biologische regelmechanismen van stress onderzocht. Een tweede onderzoek onderzoekt de rol van hechting/’attachment’ (binding met ouder) bij stressregulering en PTSS.
Prospectie in stressgerelateerd militair onderzoek – PRISMO
Voor zover wij volledige geïnformeerd zijn, is Defensie Nederland het enige land dat longitudinaal prospectief psychobiologisch/biomedisch onderzoek uitvoert bij militiaren. In de Verenigde Staten wordt wel prospectief neuropsychologisch onderzoek gedaan bij enkele Amerikaanse eenheden die zijn uitgezonden naar Irak. Ook wordt bij speciale trainingseenheden onderzoek gedaan naar de mate van fitheid, prestatieniveau, impulsregulatie en algemeen functioneren.
In 2005 is een start gemaakt met een Nederlands biomedisch prospectief onderzoek naar gezondheidsklachten na uitzending, het zgn. prospectie in stressgerelateerd militair onderzoek (PRISMO). Naast het geneeskundig onderzoek en de diverse medische screeningen is PRISMO een specifiek onderzoek dat inzicht moet geven in het effect van uitzending op stressgerelateerde parameters, en zo mogelijk op de uitzendingsgerelateerdheid van klachten. Dit kan de mogelijkheden voor behandeling valideren aan de hand van de biologische en psychologische parameters die afwijkend zijn in samenhang met klachten.
In PRISMO worden militairen, analoog aan het hierboven beschreven onderzoek in de VS, maar met een nadrukkelijke screening op biologische determinanten, voor uitzending onderzocht op stressmedierende parameters, zowel biologisch als psychologisch. Dit beslaat uit het ondergaan van een venapunctie voor bloedafname, het zelfstandig verzamelen van speeksel in speekselbuisjes, het uitvoeren van enkele computertaken en invullen van een serie vragenlijsten. Direct na uitzending, en 6 maanden hierna worden de medisch-biologische parameters (bloed en speeksel) en psychologische parameters (vragenlijsten) herhaald en wordt het psychologische onderzoek voortgezet op 1 jaar, 2, 5 en 10 jaar na uitzending. Dit onderzoek is gericht op de balans tussen gezondheid/weerbaarheid (‘resilience’) en ziekte (‘illness’) en levert een bijdrage aan inzicht in de ontwikkeling van stressregulatie na uitzending en mogelijke relatie met klachten. Nadrukkelijk moet worden gesteld dat dit onderzoek op vrijwillige basis plaatsvindt. De data worden geanonimiseerd en zijn uitsluitend herleidbaar tot de individuele deelnemers door de onderzoeker. De individuele data zijn niet beschikbaar voor Defensie. Dit is omschreven in de informed consent en het onderzoeksprotocol.
De doelpopulatie voor dit prospectieve onderzoek zijn alle militairen die uitgezonden worden in kader van humanitaire -, VN-, of in ander verband georganiseerde (vredes-) missie naar een en hetzelfde uitzendgebied, in een relatief korte tijdsperiode. Momenteel is dat de uitzending naar Uruzgan, Task Force Uruzgan. Het betreft een onderzoek, dat informatie oplevert op groepsniveau. Een totaal van 900 deelnemers wordt benaderd voor deelname. (Inmiddels zijn ruim 630 deelnemers gerecruteerd). Een drietal meetmomenten wordt ingebed in het opwerkschema ter voorbereiding van en na afsluiting van een uitzending. Gezien het longitudinale karakter (10 jaar!) van de studies is lange termijn betrokkenheid en actieve participatie noodzakelijk. Immers het merendeel van de deelnemers zal niet meer in actieve dienst zijn bij Defensie. Op indicatie kan een deelnemer uitgenodigd worden om aan het (uitgebreidere) deel met bloedafname deel te nemen.
De rationale voor dit design en keuze van parameters is gelegen in het feit dat verschillende studies in patient-control designs centrale veranderingen gezien worden in de stressrespons. Hierbij valt een verhoogde glucocorticoid receptor (GR)gevoeligheid bij patiënten met een PTSS op en een verlaagde gevoeligheid bij patiënten met een depressieve stoornis. In vivo kan de GR gevoeligheid gemeten worden met de dexamethason suppressietest. Mte deze test wordt de cortisolrespons gemeten (mate van ‘feedback- inhibitie’) na inname van een tablet dexamethason 0.5 mg. Depressieve patiënten laten typisch een veminderde cortisolsuppressie zien terwijl PTSS patiënten juist een versterkte cortisol suppressie hebben. Door het meten van de cortisolrespons op dexamethason-inname voor en na uitzending wordt getoetst in hoeverre bij militairen die na uitzending een PTSS of lichamelijk onbegrepen klachten ontwikkelen een veranderde GR-gevoeligheid aanwezig is of deze al aanwezig was voor uitzending.
Het hierboven beschreven prospectieve onderzoeksdesign is van groot belang, immers het draagt bij tot beantwoording van de vraag naar ‘post of propter’. Het is ook kwetsbaar, het staat of valt bij de compliance van de deelnemers; het is kostbaar omdat een relatief grote groep moet worden gevolgd; en het is tijdsintensief. De structuur van het OC MGGZ geeft een belangrijke structurele mogelijkheid voor het doen van dit type onderzoek. Het is te hopen dat op de diverse niveaus van participatie de inzet hoog blijft zodat belangrijke kennis kan worden opgedaan over de relatieve bijdrage van uitzending aan het voorkomen van PTSS en van lichamelijke onbegrepen chronische klachten (LOCK), en dat deze ondanks dat ze wellicht volledig ‘begrepen’ zullen zijn, ze in een zorgmodel adequaat kunnen worden behandeld.
Uitdagingen
Het OC MGGZ kent vele uitdagingen, is structureel ingebed in de Defensie organisatie en heeft een gebleken potentie om kennisvermeerdering tot speerpunt te maken. De huidige uitzendingen leveren een moreel imperatief waarin de behoeftestelling dient te worden beoordeeld. Samenwerking met civiele partners in academsiche setting draagt bij tot een kennisnetwerk waarin Defensie Nederland op de de frontline van wetenschappelijk onderzoek bij uitzendingsgerelateerde problemen acteert.
Kol-arts dr E Vermetten, psychiater - hoofd OC MGGZ Defensie
Dr E. Geuze, senior onderzoeker - OC MGGZ Defensie
Een uitgebreide literatuurlijst is bij de auteurs opvraagbaar.
